牙醫師張雅涵的牙周筆記

每日臨床工作中總能有新的發現,在這個部落格與大家分享牙周植牙領域的心得。

牙醫師的年度護眼健檢:你視網膜有洞啦! — 二月 22, 2019

牙醫師的年度護眼健檢:你視網膜有洞啦!

牙醫師的職業傷害,除了長期低頭駝背造成的腰酸背痛,眼睛每天長時間近距離盯著細節、在強光下使用高倍放大鏡或顯微鏡,對眼睛的負擔也很大。下班後再滑滑手機追追劇,一整天過後眼睛乾澀也不意外。

我年前邊看診邊忙著趕工碩班論文,感覺從小就有的飛蚊症好像變嚴重了!
飛蚊症示意圖:視野中有棉絮樣的東西,會隨著眼睛轉動而飄來飄去。
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年後有空,便選擇位於大安區,專精於近視雷射與高階眼睛健檢的優爾視眼科做檢查。

我的近視度數不深,沒有糖尿病高血壓,沒有青光眼、黃斑病變家族史,於是選擇90分鐘的精緻健檢。若有以上病史或希望檢察得更詳細,也有更完整的檢查套裝可以選擇。


 

由於眼睛健檢會點散瞳劑,健檢後2~4小時不適合馬上開車回家,所以我選擇搭公車來回。

診所就在仁愛國中公車站旁邊,交通便利,位於二樓的診所入口有點隱密,必須從大樓右側的入口上樓。
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報到後有專人講解今天的流程:總共15項檢查,全部檢查完後由醫師親自講解檢查結果。

1 視力及自動驗光儀檢查 檢察眼睛功能,近視、散光、老花等等
2 辨色力檢查 檢察眼睛功能
3 立體感檢查 檢察眼睛功能
4 阿姆斯勒方格檢查 檢察眼睛功能,檢測老年黃斑部病變
5 眼壓檢查 檢察眼睛構造,可校正評估因角膜厚度影響後之精確眼壓值
6 角膜厚度檢查 檢察眼睛構造
7 角膜弧度檢查 檢察眼睛構造
8 彩色眼底攝影檢查 檢察眼睛構造,可早期發現青光眼、黃斑部病變、視神經病變、高度近視視網膜病變、糖尿病視網膜疾病、視網膜動脈與靜脈阻塞、視網膜裂孔、視網膜剝離
9 黃斑色素密度檢查 檢察眼睛構造
10 視野檢查 檢察眼睛功能,可偵測青光眼視野缺損、腦內腫瘤、中風造成之視野缺損
11 淚液檢查 檢察眼睛功能,篩檢乾眼症
12 廣野鏡眼底中心區檢查 檢察眼睛構造
13 間接眼底鏡瞳孔放大周邊網膜檢查 檢察眼睛構造
14 眼位及眼球運動檢查 檢察眼睛功能
15 細隙燈眼前部檢查 + 外眼與水晶體攝影檢查 檢察眼睛構造

全程由專業驗光師帶領完成1-11項檢查,最後四項由醫師親自看診。

檢查時驗光師提到診所的儀器是光學大牌,德國蔡司出品。某些項目在醫院健檢、學校的例行健康檢查或眼鏡行驗光時已經測過,這邊針對幾項比較特別的檢查詳述:

  • 彩色眼底攝影檢查

彩色眼底照相_左眼_OS_(5908)
點散瞳劑後對眼睛拍照,可以看到眼睛內側的血管、黃斑部、視神經等構造。因儀器拍攝角度限制,並非整個眼睛都可以拍到,所以經儀器檢查後,還會由醫師親自檢查一次,確保全眼無死角。

  • 視野檢查

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這是整套眼睛健檢中耗時最久,最需要專心,在醫院或其他地區診所都較少見的檢查項目,非常有趣。

檢測時需要蒙住一隻眼睛坐在機器前,專心盯著機器內前方一點。視野邊緣會隨機出現或強或弱的燈光,受測者必須用眼角餘光 (不可以把眼球轉過去看!) 發現閃光,同時按下手中的按鈕。最後會依照按鈕的準確度,抓出視野盲點,得出如下的視野圖:
eye field
黑色區域表示視野缺損的位置。經過醫師的講解才知道,每個人的雙眼都有天生的視覺盲點,因為視神經出口處沒有感光細胞。只是平時左右眼互相彌補對方的盲點,所以我們平常感覺不到盲點的存在。

  • 淚液檢查

(左邊示意圖片來源:https://www.findclip.net/video/saVOzRGZOHg/the-schi.html)
這是將試紙放在眼瞼,收集淚液的檢測。由於用眼瞼夾著試紙會有一點異物感,所以檢查前會滴一點麻藥在眼睛上,檢測過程中全程閉眼舒服的坐在沙發上就行了。檢驗結束,試紙變色的地方就是淚液有吸上去的地方,跟牙周病學研究用試紙蒐集牙齦溝液的概念很像,倍感親切。

  • 眼底鏡檢查

最後由醫師講解報告跟檢查,對檢查結果有疑問或平常眼睛哪裡不舒服都可詢問醫師。我提到了最近比較困擾的飛蚊症問題,醫師告知飛蚊症的成因除了最常見的玻璃體退化外,還有一部分的成因是視網膜穿孔導致。

結果,經過醫師的細心檢查,真的發現右眼下方的視網膜破了一個小洞啊!雖然有用眼過度的自知之明,真的有洞還是出乎意料,我離中老年明明還很遠!幸好發現得早,還沒造成嚴重的視網膜剝離,不需要開刀處理。

醫師建議當下馬上安排雷射治療。正當我盤算不管如何眼睛比較重要,要去提款機領個幾萬塊還要跟診所請個幾天假把病人調開,醫師告訴我這個只要加兩百元就可以在十分鐘內處理好,而且等散瞳劑的效果退去(2-4小時)就能正常工作,言語無法形容我是鬆了多大一口氣啊!

  • 視網膜破洞雷射治療

雷射視網膜_術後
雷射治療的原理不是把破掉的洞縫補起來,而是把破洞的視網膜邊緣用雷射貼附在眼球表面(上圖密集白點處),防止玻璃體的液體衝入視網膜底下造成破洞進一步擴大,避免小洞演變成視網膜剝離。概念類似把破洞的地毯邊緣釘在地上,防止它被路過的屁孩亂翻那樣。

突然要打雷射心裡還是很忐忑的,擔心會不會痛?打麻藥會不會像牙科一樣塗表麻後還要戳一針?光想到看著針頭戳眼睛就可怕!

幸好這些擔心是多餘的。

跟前面的檢查一樣,麻藥還是像眼藥水一樣用點的。全程只是有個小透鏡靠在眼睛前面,配合醫師指示張大眼睛,眼睛前面會有綠色的光閃爍。網路上查到的資料說有些人可能會有微微刺痛感,不過醫師輕巧溫柔,我這次全程無痛沒有甚麼不適感。扣除等麻藥生效的時間,實際治療時間大概只有五分鐘左右。

  • 治療術後注意事項與回診

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治療後眼皮有點麻麻的,散瞳後右眼仍然畏光沒辦法看近物,走路看路沒有問題。這周內要點眼藥水,兩周內不要進行劇烈運動,讓視網膜好好貼在眼睛上,兩周後再回診檢查就可以了。完整的健檢報告可選擇寄到家,或像我回診時順便領取。

我自己術後兩個小時就能重新自在滑手機了,麻藥退了也沒有不舒服的感覺,若要接著看診是沒有問題的。若牙醫師需要給自己安排健檢或雷射治療,只要請掉一個診的時間就剛剛好了。

兩周內飛蚊症沒有再加劇,也沒有其他不適,重點是趁早找出問題並當場處理好了,這次自費健檢是今年最值得的一筆投資!

特別感謝王騰毅醫師與優爾視眼科全體團隊的細心診察,也推薦給需要眼睛健檢的牙醫師同業們。

金甌女中特別講座:音樂與醫學臨床實務 — 十月 11, 2018

金甌女中特別講座:音樂與醫學臨床實務

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很高興台灣歐洲古樂協會提供這個機會,讓我能再次回到學校,分享我喜歡的音樂與實證醫學的概念!

講座的內容中整合了音樂、醫學、簡單的腦神經科學,希望可以用不同的角度讓我們一起欣賞音樂的美好。


課堂重點筆記:

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講座中提到的線上資源列如下:

  1. 迷戀音樂的腦 (This Is Your Brain on Music: The Science of a Human Obsession)
    作者Daniel J. Levitin現任加拿大麥基爾大學心理學教授,主持音樂感知與知覺研究實驗室,曾任專職音樂人。講座前半段內容以這本書為主,想更深入探究音樂和人的關係可以找來看看。幸運的是,做過流行樂的作者很懂得怎麼把腦神經科學和演化寫得引人入勝啊~
  2. 美的好朋友:實證醫學金字塔
    這是白話的醫學科普網站,用實證醫學 + 舒服的排版 + 清晰的論述,破解醫療迷思。
  3. 好品味,壞品味?:一場拆解音樂品味的聆賞實驗  (Let’s Talk About Love: A Journey to The End of Taste)
    用文化觀點去分析人對音樂的喜好。作者是音樂評論家,以席琳狄翁為主軸分析各種音樂偏見。不熟席琳狄翁的話需要一點耐心慢慢看完的書。
  4. NiceChord (好和弦)
    鋼琴家+作曲家+Youtuber,內有扎實的樂理短片和音樂小知識。創立目標是把以前只有在專業音樂科系才能學到的音樂理論(甚至連在音樂系都學不到的當代流行、爵士音樂理論),用淺顯易懂的方式免費提供給所有人。
  5. Coursera
    線上學習網站,除了音樂課程外還有各領域的免費線上課程。大部分是英文,不過也有台大等學校有開設中文課程,五顆星推薦!
  6. 臨床牙醫師必備:病患行為與情緒認知參考手冊
    身為牙醫師,看到這麼實用的中文臨床手冊真是太有幫助了,推薦牙醫師閱讀。

結論:Keep calm and enjoy the music!
如果會害怕看牙醫,歡迎帶著耳機與喜歡的音樂就診,也許能發揮紓解緊繃情緒的功效呢~

 

進修筆記:臨床醫師的學術研究 — 七月 15, 2018

進修筆記:臨床醫師的學術研究

去年參加新思惟的課程:臨床醫師的學術研究,最近整理好上課筆記,歡迎切磋討論:

 

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新思惟的課貴貴的,不過提供了一個探出同溫層,與其他不同領域研究者交流的機會。

臨床研究的過程大部分耗時且枯燥,很難像阿基米德一樣蹦出浴缸歡樂的喊出Eureka!(我發現了)後就裸奔上街慶祝。

反之是大量的卡關:主題太新缺資料、主題太舊太無聊、IRB的審核一審半年、更改實驗細節再審三個月、招募不到符合條件的個案、花上大把時間在不同研究機構奔波通勤、實驗結果不如預期… … 好不容易完成論文,投稿後還得苦苦盼望──

不管是想與其他研究者跨領域擦出思想的火花、討論卡關的解決方案、試圖將研究與產業結合,或求個「啊,原來我不是孤軍奮戰大家都一樣慘呢」的安心感,都滿適合參加一次,必能給自己的未來帶回更多可能性。

排毒漱口讚讚,終於不用刷牙囉? — 六月 29, 2018

排毒漱口讚讚,終於不用刷牙囉?

繼去年開始流行、來自印度老祖宗的油漱口風潮後,最近用漱口排毒又成了熱門話題,還被日本牙科博士出書大力提倡。
但,只靠漱口真的能「排毒」,甚至代替刷牙嗎?
照該博士的說法,僅用清水澈底漱口就能「沖掉」口腔內的細菌和食物殘渣,達成排毒效果。其實,大塊的食物殘渣確實能靠用力漱口漱掉,沖掉細菌卻不是簡單的事。

細菌在牙齒上堆積的故事是這樣的:
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從本圖可知,只要有口水和營養物質,細菌就會黏上去,最後長成很頑劣的牙菌斑。漱口無法把口水變不見,也無法讓口中的食物分子完全消失(即使漱完口嘴巴裡還是有味道對吧?),清水也不可能根絕從小就住在你我口腔中的細菌,因為牙齒、牙齦、口腔黏膜、舌頭都會窩藏細菌。

有沒有可能在牙菌斑形成前,靠漱口沖掉細菌呢?

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2013年的這個研究為了比較各種漱口水的抗菌力,讓受測者在口內戴著標準牙齒模型,模擬進食後一分鐘內立刻用清水或漱口水漱口,八小時後測量細菌量。
結果,用清水漱口後,八小時後牙齒模型上還是測到非常多細菌(光是在一平方公分的牙本質上的細菌就六百萬隻),顯示即使進食後馬上用清水漱口也無法阻止細菌堆積,當然也無法排毒
另外,實驗結果證明用其他漱口水能顯著降低細菌量,但長期使用某些漱口水會有副作用,不建議日常使用。

啊~我就是不想刷牙啦,漱口多少還是有效吧?

投影片3
不是只有你不想刷牙,科學家也想知道不刷牙只漱口到底有沒有效!
像1993年這個研究,就是讓受測者三天不刷牙後,再去漱口或刷牙,最後比較牙齒上的細菌剩多少。
結果,不管用清水、或任何一種漱口水去漱,80.4%的牙菌斑都還黏在牙齒上:刷牙和漱口一併進行(先漱再刷&先刷再漱),才讓牙菌斑指數降到28.3% & 39.0%。
這個實驗告訴我們,當一開始的幾隻細菌長成一坨黏黏的牙菌斑,連用漱口水漱都沒用囉,更別說清水,好好刷牙才是正解。

人家不想刷嘛,細菌堆積會怎樣?跟他當朋友不行嗎?

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喔,不行。
科學家早在1965年就懂了懶人的小心思,於是找來了幾個不想刷牙的志願者,讓他們連續21天不刷牙。
21天後,肉眼可見,黃黃黏黏的牙菌斑堆在牙齒和牙肉邊邊,牙肉開始浮腫發炎流血,這就是牙周病的前兆:牙齦炎。這個實驗告訴我們,細菌沒有想跟你當朋友和平共存的意思。
實驗中雖未提及,不過21天沒刷牙的口臭想必也是很可觀的,感謝前人的犧牲奉獻,就別再拿自己做實驗了,不然真的要沒朋友了!

最後,2017年美國牙醫師協會針對任何漱口水的建議是:
漱口水無法取代刷牙和牙線 (Using a mouthwash does not take the place of optimal brushing and flossing)。


結論

漱口確實能清掉食物殘渣和極微量的細菌,但大部分細菌在漱完口後仍殘留在口腔,繼續生長強壯。要把細菌變不見,飯後用牙刷和牙線或牙間刷澈底清潔牙齒才是最有效的。

若想知道自己平常刷牙有沒有澈底把細菌刷掉,可在定期洗牙時要求醫師用牙菌斑顯示劑幫你檢查,這是健保有給付的項目唷~

刷好牙,帶上你的牙刷去給牙醫師看看吧!


預約掛號

資料來源:

  1. 書籍資訊 排毒漱口:牙科博士自創!改善牙周病.口臭.糖尿病.動脈硬化.失智的健康法
  2. 關於油漱口,牙周醫師想提醒你的幾件事
  3. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th Edition. Jan Lindhe, Niklaus P. Lang, Thorkild Karring, Chapter 8
  4. Caries Res. 2013;47(2):150-61. doi: 10.1159/000345083. Epub 2012 Nov 28. Effect of conventional mouthrinses on initial bioadhesion to enamel and dentin in situ. Hannig C, Gaeding A, Basche S, Richter G, Helbig R, Hannig M.
  5. J Periodontol. 1993 Mar;64(3):181-5. The plaque removal effects of single rinsings and brushings. Binney A(1), Addy M, Newcombe RG.
  6. J Periodontol. 1965 May-Jun;36:177-87. EXPERIMENTAL GINGIVITIS IN MAN. LOE H, THEILADE E, JENSEN SB.
  7.  Oral Health Topics Mouthwash (Mouthrinse) 

 

牙科抗生素概論 — 六月 22, 2018

牙科抗生素概論

抗生素是牙科最常見的臨床用藥之一,也是國考和專科筆試考不膩的主題。

這篇小整理以教科書內容為主幹,輔以國考題和近期論文,供專業人士參考。


參考資料來源:

Contemporary oral and maxillofacial surgery, 6th edit, appendix 6.


  1. Pencillins: G(+) cocci (除了staphylococci) & oral anaerobic.
    1. Amoxicillin & ampicillian: 還可剋G(-) rod.amoxicillin藥效長可以TID故為首選。Amoxicillintetracycline拮抗 (by Lindhe)
    2. Methicillin & diclocillin: 原本是peniciillinase-resistence, 但因MRSA越來越強而漸失效。
    3. 這類藥物孕婦可吃。
    4. 對哺乳中媽媽有潛在風險的:ampicillin, penicillin
  2. Clindamycin: G(+) cocci & almost all anaerobic. (藥效幾乎跟盤尼西林重疊,但廣一些)
    1. Clindamycin是盤尼西林過敏者首選用藥,沒事不會去用因為他比盤尼西林貴很多。
    2. antibiotic-associated colitis, C.difficile的抗藥性有關。
    3. 可能造成結腸炎(pseudomembranous  colitis  or  antibiotic-associated  colitis)
  3. Metronidazole: 只剋obligate anaerobic (ex: Prevotella, Prophyromonas)
    1. 對其他大部份口腔菌叢其實沒效。
    2. 可用於牙周病治療。(Lindhe: plementary treatment with metronidazole 250  mg three times daily has been found effective against spirochetes and appears to be the first choice in the treatment of  necrotizing periodontal disease (NPD),和amoxicillin並用可有效抑制A.a.)
    3. tetracycline拮抗,不可混用。
    4. 孕婦禁用。
      (By北榮網站:一般而言,B級的藥物對於孕婦而言尚稱安全,應可安心服用,但metronnidazole若於懷孕第一期(first trimester)使用,則未完全排除其致畸胎性。)
  4. Macrolides (Erythromycin family):G(+) aerobic, 但不剋anaerobic 
    1. 對大部分口腔致病菌漸漸失效,還有一堆GI副作用。
    2. Azithromycin: 其中比較新比較有效的一種。
    3. 會跟避孕藥交互作用使避孕藥失效(美國有因為這樣搞出人命,導致醫師必需撫養小孩的判例)
  5. Tetracyclines: 本屬broad-spectrum antibiotics, 但因細菌抗藥性漸強,臨床上僅用於anaerobic bacteria。可用於慢性牙周病治療(by 國考題)。
    1. 哺乳中媽媽或小孩→牙齒染色
    2. amoxicillian, B-laitan, metronidazole拮抗。
    3. Doxycycline: 一天吃一次即可,降低副作用。
    4. anticollagenase effect: topical use to treat periodontal disease.
  6. Cephalosporines: G(+) cocci, G(-) rod. 就是有四代的那個抗生素~
    1. 分四代
      1. 第一代:效果類似盤尼西林,但對口腔厭氧菌效果沒有盤尼西林有效。
      2. 第二代:對G(-) 更廣效,對anaerobic更有效,但對G(+)較沒那麼有效。
      3. 第三代:對G(+) cocci比前兩代更強G(-) cocci比前兩代更弱。
      4. 第四代:針對腸內菌,菌種與口內不重疊。
    2. 牙科常用:
      1. cephalexin, cefadroxilodontongrnic infection有效第一線抗生素不能用時,某些時候可以取代之。
    3. 迷思:對盤尼西林過敏的病人也對cephalosporines過敏→交互敏感性 (cross-reactivity),但實際上有這樣情形的病人比例並不高
  7. Fluoroquinolones:廣效,但副作用很多,僅限於第一線藥物失效時用。
  8. Antifungal drugs:做成錠劑,含在口中慢慢溶解,一天4~5次。
    1. nystatin: 經典用藥。
    2. clotrimazole: 味道比較好,較易被接受。
    3. fluconazole, intraconazole, voriconazole: For immunocompromised patient.
  9. 其他(國考題整理)
    kanamycin:幼兒長期使用會失聰(101-1--43)
    chloramphenicol:造成gray baby syndrome 或成人再生不良性貧血。